FORMULÁRIO DE COTAÇÃO DE SEGURO AUTOMÓVEL

*Campos obrigatórios

DADOS DO SEGURADO

Estado civil:*
Sexo:*
Há Quantos veículos na residência do segurado?*
Possui filhos ou enteados com idade de 18 a 26 anos?*
Relação do segurado com o proprietário do veículo?*

DADOS DO VEÍCULO

Combustível:*
Veículo 0km:*
Veículo possui dispositivo antifurto?*
Veículo Financiado:*

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Estado Civil:*
Sexo:*
Utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho?*
Utiliza o veículo como meio de transporte a faculdade / MBA/ Pós?*
Mora em:*
Possui garagem?*
Reside com:*
Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?*
Quantos quilômetros em média o veículo circula por mês?*
Residentes ou dependentes entre 18 a 26 anos?*
Sexo:
O veiculo é utilizado para visita a clientes?*

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO*

BÔNUS, VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO (PREENCHER EM CASO DE RENOVAÇÃO)

Renovação com sinistro?

COBERTURAS E IMPORTÂNCIAS SEGURADAS

Vidros:*
Carro reserva:*
Franquia:*